上頚神経節ブロック手技 ~安全に行うために~

はじめに

上頚神経節は頚部の交感神経節の中で最も頭側にある神経節である。この神経節の遮断では脳底動脈から各脳神経核に至る多くの血管を拡張させる作用がある。上頚神経節の節前線維のほとんどは最上位の胸神経から起こって上行したものであるらしい(ネッター解剖学)。これが星状神経節ブロックでも脳幹部への血行改善が期待できる理由であるが、その作用は上頚神経節ブロックの方がはるかに高いと思われる。


これまで顔面神経麻痺や突発性難聴の治療に対し、ペイン科では星状神経節ブロックを中心として行い、そしてそれなりに治療実績を上げているが、これにとって代わり、上頚神経節ブロックが、さらに高い効果を期待できると思われる。私は普段より、ブラインドで頚部神経根ブロックを行っていたが、その延長として上頚神経節ブロックの手技を完成させた。そして何度も改良を加えることで安全性を確立させた。ここでは上頚神経節ブロックを安全に行うための解剖学的知識や安全性確保のための手技を解説する。


上頚神経節ブロックの適応範囲は睡眠不足、難聴から認知症まで

上神経節ブロックは延髄や橋だけでなく大脳皮質の血流量まで上昇させることができる。よってⅠ~Ⅻ脳神経核の全ての不調に基づく症状に有効であるだけでなく、認知症にも有効である可能性がある。すでに私は嗅覚障害、眼精疲労、めまい・感音性難聴、三叉神経痛、顔面神経障害など、様々な不治と言われる疾患を、この上頚神経節ブロックで根治させたが、効果はそれだけに留まらず、記憶障害や視力低下などにも有効である可能性が高い。


すでに睡眠障害が本ブロックで著名に改善されることも判明しているし、将来的にはナルコレプシー治療にも積極的に関わる予定である。つまり、延髄よりも中枢で起こる様々な未解決の病気に対して効果を発揮できる可能性を秘めた治療法である。それだけに本治療法の安全性の確立が急務であり、誰もが行えるようにガイドラインの作成をしなければならない。


上頚神経節の解剖生理

上神経節はC1-4の頚神経で構成される約2.5cmの巨大な神経節である。交感神経節の中でもっとも中枢に存在するこの神経節は以下のように標的臓器に線維を送る。

  • 側枝:C1-4に送る
  • 内側枝:喉頭咽頭枝は頚動脈小体を供給し咽頭神経叢を形成、心臓神経叢と合流
  • 前方枝:総頚動脈、外頚動脈と神経叢、顔面動脈の神経叢
  • 途中:内頚動脈神経となり、鼓膜神経叢を形成するために舌咽神経と結合、深錐体神経と合流して翼突管に至り、翼突管神経となる、三叉神経節に枝を伝え、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脳神経を提供、瞳孔拡張と眼球血管へ分岐、松果体へ分岐
  • 端子枝:前大脳動脈、中大脳動脈、眼動脈へ、眼瞼筋へ

上頚神経節解剖

by Saritha Pujari Human Neck


 

上頚神経節がこれだけ多くの標的組織を持つため、本神経節の両完全ブロック時には上記の神経系がブロックされ、期待する脳神経系への血流増加以外にも様々な副反応が一時的に起こりうることに留意する必要がある。この中で特に注意すべきは頚動脈小体と心臓神経叢への神経線維のブロックであり、循環器系の不具合が生じる可能性がある。両者共に上頚神経節の単独支配ではないので致命的な循環器系への副反応は生じないと思われるが、高齢者や心疾患合併例では注意を要する。本ブロック後は血圧の変化に留意し、注射後数十分は臥床安静が望ましい。


上頚神経節の解剖学的な位置

上頚側面

 

上神経節はC2,C3の高さにあり内頚動脈にまとわりつくように存在する(のマーク)。目安になるのはC2の横突起(のマーク)であり、この突起の約1cm前方にある。C2の横突起は乳様突起(のマーク)を指標にするとわかりやすい。環椎は手で触れにくいため、乳様突起の下方に触れる突起はたいていC2の横突起となるからである。


C2横突起の触れ方

上頚触れ方01

 

C2横突起の触れ方は胸鎖乳突筋の後方アプローチと前方アプローチがある。私は上頚神経節ブロックを安全に行うために、わざと後方アプローチとして神経節と少し距離を置いたところに針を刺入することにしている(完全ブロックにしないため)。後方アプローチの場合、耳介の下にまず乳様突起を触れ、その下の胸鎖乳突筋を指で前方に押し出すように指圧し、C2横突起を触る。皮下脂肪の多い女性などでは触れにくく苦労する。C2の横突起は前・中斜角筋の起始部であり、触れやすいが、C3横突起は前・中斜角筋が邪魔をしてやや触れにくい。


上頚神経節の解剖学的位置(水平断)

上頚水平団01

 

青のがC2横突起の位置である。これを指圧して直に触れるには胸鎖乳突筋が邪魔していることがわかる。しかしながら胸鎖乳突筋を前方に押し出すように指圧すれば、比較的たやすく横突起を触れることができる。それを示したものが以下の図。上神経節と迷走神経群が内頚動脈の周囲に存在する。はっきり区別はできない。

上頚水平団02

 

黄色矢印が刺入経路である。上記のような指圧のやり方をすれば水平断ではこのようなイメージとなる。上神経節は青のの約1cm前方にあるが、無理をして上頚神経節を狙わない。周囲に浸潤させるだけで十分効果があることをすでに立証済みだからである。


このように指圧すれば針の深さは約1.5cmで横突起に到達する。よって私は27G×19mm針を使用しているが、これで十分である。針は細いほど他の組織を損傷させない。よって可能な限り細い針を用いるべきである。また、前・中斜角筋は針の刺入経路を邪魔しない(C2より上には付着しない)。指圧がしっかりできていれば、ブロックは成功する。


 

このように胸鎖乳突筋の後方からアプローチする場合、上神経節は横突起の前側にあるため、針先は横突起のやや前方を狙う。後方アプローチは上頚神経節から刺入ルートが後方にずれているため、直接神経節を刺す可能性は少なく、効果はやや劣るがリスクが少ない。次に前方アプローチ法について述べる。


上頚神経節ブロック(前方刺入法)

上頚触れ方02

 

前方とは胸鎖乳突筋の前方という意味である。この方法は顎の下に指を入れ、内頚動脈の拍動を触れて同定するところから始める。というのも、内頚動脈のすぐ後方にC2の横突起を触れるので、内頚動脈の位置がわかればすぐに横突起がわかるからである。後方法よりもはるかにわかりやすく、場所の同定と、刺入のしやすさから言えばこちらの方法の方が簡単でよい。ただし、この方法は上頚神経節や迷走神経を直接刺入してしまいやすいので副反応のリスクが高くなる。そして頸静脈を刺す可能性も高く静脈注射にならないように注意する必要がある。後方アプローチより慎重に行なわなければならない。必ず頚動脈の位置を触診で確認し、その後方を狙う。


この図のように前方アプローチでは胸鎖乳突筋をわざわざ後方に押し出さなくとも、指は深部まで容易に入る。そして容易にC2横突起を触れる。そして内頚動脈の拍動を感じつつ、動脈を刺さないよう針をやや後方に向けて刺入すればよい。


注意すべきは内頚静脈である。ちょうど指で押しているあたりに内頚静脈が位置するため、本ブロックが静脈内注射になることもありうる。薬剤は私の場合、1%キシロカイン1ccなので、万一静脈注射になったとしても致命的な副反応は現れないが注意してほしい。尚、針は27G針(市販されている中でもっとも細い)を使用すれば、この細さであれば動・静脈に刺さったとしても血腫になることはまずない。出血傾向のある患者では刺入後数分は指圧して止血する。特に針を抜いた後に赤い動脈血がにじみ出る場合は、それが表面の細動脈からであっても、止血を十分に行うことが望ましい。頚部はデッドスペースが広く、血腫が巨大化しやすいためである。 同様に水平断面図を示す。

上頚水平団03

 

この図のように胸鎖乳突筋が刺入経路を邪魔しないのでC2横突起に容易に到達する。


2014年4月現在、副反応報告

ブロック述べ人数、1日3~4例×2か所、1カ月60~80例、年間70~90例×3年=210~270例×左右2か所


このうち  感染0件、血腫2件、神経損傷0件、ブロック後数十秒の意識低下3件、ブロック後のめまい、酔い感約30件(3名)、悪寒2件、耳鳴り1件、昂揚感1件。


副反応でもっとも頻発するのは回転性めまい、酔い感だった。これは急性のキシロカイン中毒によるものと思われるが、30件は全て3名の患者が複数回発症したものであり、この副反応は体質による要素が強いと思われる。中毒様症状が起こりやすい患者ではほぼ毎回中毒症状が現れる。また、私は実際に自分に本ブロックを行っているが、ブロック後、脳が興奮し覚醒状態となり入眠できなかったこともある。本ブロックは熟睡させる効果もあるが、その反対に現れることもあることを考慮する。


急性キシロカイン中毒ではアルコール中毒と類似な症状(回転性めまい、浮動感、嘔気)などが起こり数十分から1時間持続する。どういう条件でキシロカイン中毒が発生するのかは不明であるが、使用した局麻薬が血中に移行して起こる場合、蝸牛神経に麻酔薬が直接影響を及ぼす場合などがあると思われる。気分不快が強い場合は維持輸液を点滴し、キシロカインの代謝、排泄を促進させるとよい。


また、同様なキシロカイン中毒はC6,C7への神経根ブロックでも起こることを確認しており、この現象からは後者よりも前者を疑う。ブロック後の意識低下は患者を座位で待機させていると起こり得るが、仰臥位では起こりにくい。血圧が一時的に低下することが原因と思われるので高齢者では警戒しておくべきである。特に血圧の管理が不安定な患者では起こりやすいのでブロック前に確認しておく必要がある。ブロック前後の管理については星状神経ブロック前後の管理と大差はないと思えばよい。


上頚神経節ブロック特有な副反応

上神経節ブロックは他の交感神経ブロックともっとも異なる点は、その刺入部位付近には他の脳神経の神経線維が複数走行しているところである。よって複数の神経ブロックが意図せずして起こることもあると考えてよい。以下に、本ブロックで同時にブロックされうる脳神経を挙げる。


 

  1.  顔面神経:茎乳突孔付近に表面麻酔薬が浸潤した場合に顔面の諸筋に分布する運動神経線維が麻痺する。ブロック後に表情筋が麻痺するようなら、刺入部がC0/1の高さとなっているか、期せずして表面麻酔薬が上行したと考える。
  2. 舌咽神経:頚静脈孔から出るこの神経は上頚神経節と並走しており、迷走神経と副神経と共にブロックされやすい。ここがブロックされと舌の奥1/3から咽頭にかけて感覚(触・温・痛覚)麻痺が起こる。また頚動脈小体・頚動脈洞からの求心インパルスの伝達を遮断するため、自発呼吸調整・血圧調節が不安定となることがある。
  3. 迷走神経:頚静脈孔の出口付近で上下神経節を作り副神経と交通する。本ブロックにおいて下神経節がブロックされやすい。この神経節は上頚神経節、舌下神経、C1,2ワナと交通し、頚動脈洞と頚動脈小体を支配する。よって、舌咽・迷走・上頚神経節の3者が完全にブロックされると自発呼吸調整・血圧調節が不安定となりやすいので注意が必要である。頚動脈洞は血圧を低下させる反射を担い、頚動脈小体はO₂低下を感知して呼吸数を増やす。しかしいずれも直接的にショックを起こさせるものではない。上頚・下頚心臓枝、心臓神経叢、肺神経叢を形成する。いずれも副交感神経線維と求心性線維が含まれ、これらのブロックでは心肺機能の調整が不安定になりやすいことを頭に入れておく。反回神経麻痺では嗄声を生じる。
  4. 副神経:延髄根と脊髄根があり両者とも頚静脈孔を通って下降するので上頚神経節ブロックではブロックされやすい。延髄根は迷走神経上神経節と交通し反回神経の大部分を供給する。心臓に行く線維があるという説もあるが立証されていない。嗄声が起こる場合は延髄根から起こる線維がブロックされていると考える。
  5. 舌下神経:舌下神経管から出る根糸は椎骨動脈の外後方を走り、上頚神経節ブロックの後方アプローチの際に針の刺入経路と重なることが多く、刺入が浅いとブロックされやすい。舌の固有筋と舌骨周囲の筋への支配神経であるため、ブロックされると呂律がまわりにくくなる。よって本ブロック後1時間は飲水を控えさせる。
  6. 頚神経叢:上頚神経節ブロックはC2の横突起をメルクマールとするため、しばしばC2神経根を直接的または間接的にブロックすることになる。C2の後枝は大後頭神経となるため、本神経由来の頭痛に著効する。C1-2の神経ワナから舌下神経に加わるが、これもブロックされやすい。またC2-3の神経ワナから大耳介神経と小後頭神経が出ていくので、これは胸鎖乳突筋の後縁を上行するため、後方アプローチの際にブロックされやすい。
  7. 本ブロックでは刺入時に大耳介神経を直接刺すことがあり、その際は耳介とその前方に電撃痛が走るので注意してほしい。27G針を用いていれば神経を損傷させることはないだろう。しかし、刺入経路をずらしてあげないと患者は痛がるので注意してほしい。

前方アプローチと後方アプローチの違い

前方アプローチでは上記の5、6は起こりにくく、頚静脈孔から出る2、3、4が起こりやすい。これらがまとめてトータルにブロックされると循環器系が不安定になる可能性があるため、不整脈などが起こりやすいかもしれない。


 

上頚神経節に近いのは前方法であるので効果は高いが、高齢者に行う場合は血圧低下などに十分警戒しなければならない。今のところ私が本ブロックを行ってショックなどを起こしたことは一例もないが、注意を怠ってはいけない。


後方アプローチは上頚神経節を直接狙うものではなく、内頚動脈には1cm以上の距離がある。よって表面麻酔薬の浸潤で治療効果を狙うものであり、上頚神経節・迷走神経・舌咽神経が左右ともに完全ブロックになることはまずあり得ない。よってバイタル的に安定し、外来でも比較的安全に施行できるのでこちらを推奨する。後方法では5、6が付随することがしばしばあり、慢性の頭痛に対して驚くべき効果を発揮する。


上神経節ブロック後に起こる稀な副反応

因果関係ははっきりしないが、58歳の女性で上神経節ブロック後10時間経過した際に「プチっと音がして目の前が暗くなって数分間意識が遠くなった。」その後閃輝暗点が出現して片頭痛が発症したという例を経験した。微小な脳出血の可能性もあるため、この患者には以降、上頚神経節ブロックを行っていない。実感として、患者がブロック時に強い痛みを感じる場合に事件が起こる確率が高い気がしている。よって患者が強く痛がった場合は、注入場所を変えるなどの機転を効かすほうがよいだろう。

 


椎骨動脈穿刺予防について

C2横突起を確実に狙えば、後方法では内頚動静脈を刺すことはない。しかし椎骨動脈穿刺のリスクはある。しかしながら皮膚表面から椎骨動脈まで到達するまでには、刺入部を指圧しても15mm以上を要するので深さを加減すれば到達しない。私の場合、椎骨動脈を刺したことはおそらくかつて一度もない。


 

血腫の経験はわずかにあるが、刺入部が少し腫れた程度であり、問題が生じるレベルではない。これには使用する針の細さが重要であり、27Gか、それ以上の細い針(特注)を用いることが望ましい。


全脊髄麻酔の事故について

本ブロックで全脊髄麻酔になることはまず考えられないが、長い針で深めに刺せば何が起こるかわからない危険なブロックになることもありうることを肝に銘じておいてほしい。少なくとも、本ブロックを行う際にはアンビューなどを用意しておき、予期せぬ事態にも対処できるよう心構えをしておいたほうがよい。これは上頚神経節ブロックに限ってのことではなく、頸椎周辺のブロック全般に言えることである。


一例を挙げると、私の知り合いの整形外科医の母親に彼の叔父である麻酔科の医師が星状神経節ブロックを行った際に、突然意識消失、無呼吸となった事例があることを聞いた。その際は気管支切開を行って呼吸をアシストして一命をとりとめたが、星状神経節ブロックで全脊髄麻酔になるという不可解な事故があることを知った。局所麻酔薬がどのような経路に浸潤して全脊髄麻酔になってしまったのかはわからないが、頸部のブロックを行うときはどんな場合でも油断してはいけない。